Анкета о состоянии здоровья

Анкета о состоянии здоровья

Советую каждому массажисту завести анкету для новых клиентов примерно такого образца:

Анкета о состоянии здоровья

Уважаемый посетитель! Существует ряд заболеваний и особых состояний организма, которые могут являться противопоказаниями для проводимых процедур. Поэтому просим достоверно и внимательно заполнить этот бланк. Обозначенные данные являются конфиденциальной информацией, которая не подлежит оглашению, а только служат для контроля Вашего состояния во время прохождения курса массажа.

Укажите перенесенные или имеющиеся болезни ____ «ДА» «НЕТ»

Укажите перенесенные или имеющиеся болезни «ДА» «НЕТ»
Инфаркт миокарда, микроинфаркт
Сердечная недостаточность
Аритмия
Повышенное давление
Пониженное давление
Бронхиальная астма
Проявление аллергии

(если “Да” то на что)

Эпилептические приступы
Заболевания щитовидной железы
Сахарный диабет
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Гепатит А,В,С (в каком году)
Венерические заболевания
Туберкулез
Принимаете сейчас медикаменты (если ДА, укажите их название)
Вы были оперированы?
Вы беременны?
Когда Вы последний раз проходили рентгенографическое обследование
Вы принимаете наркотические, психотропные вещества?

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МАССАЖУ

 

  • Остеопороз
  • Онкология
  • Гипертонический криз
  • Туберкулез
  • Алкогольное и наркотическое опьянение
  • Наличие имплантантов в организме (кардиостимулятор, искуственные сосуды)
  • Повреждения кожного покрова
  • Открытые раны
  • При острых лихорадочных состояниях и высокой температуре
  • Кровотечения и наклонность к ним
  • Болезни крови
  • При любых острых воспалениях кровеносных и лимфатических сосудов
  • Тромбозах
  • Выраженном варикозном расширении вен
  • Атеросклероз периферических сосудов и сосудов головного мозга
  • Аневризма аорты и сердца
  • Аллергические заболевания с накожными высыпаниями
  • Заболевания органов брюшной полости с наклонностью к кровотечениям
  • Хронический остеомиелит
  • Психические заболевания с чрезмерным возбуждением
  • Недостаточность кровообращения 3-й степени
  • Впериод гипер- и гипотонических кризов
  • Острая ишемия миокарда
  • Беременность

 

Своей подписью Я ________________________________________________подтверждаю, что прочитал (-а)и понял (-а) содержание всех выше перечисленных пунктов анкеты и предупрежден (-а), что несу полную ответственность за достоверность предоставленной мною информации.

СКАЧАТЬ АНКЕТУ ОДНИМ ФАЙЛОМ: Анкета_клиента_классический_массаж

5 4 голосов
Рейтинг
Подписаться
Уведомление о
guest
6 Комментарий
Oldest
Newest Most Voted
Inline Feedbacks
View all comments
Любовь Степанова!
Любовь Степанова!
04.09.2020 12:46

Очень удобно иметь анкету, учитывая, что в ней уже перечислены и противопоказания… Спасибо!

Юлия Яковлева
05.09.2020 20:23

Низкий поклон за эту анкету,как долго ждали её , сколько спрашивали,ну как она выглядит…..а тут как всегда у вас все для людей,на бери только распечатать.

Татьяна
Татьяна
08.09.2020 00:28

Спасибо большое,анкета то что нужно,ничего лишнего

Майя
Майя
08.09.2020 11:09

Спасибо большое за подсказку!?

Вячеслав
Вячеслав
30.11.2020 18:39

Спасибо большое Сергей Игоревич! Полезная и нужная информация.

Игорь
Игорь
09.06.2021 16:35

Спасибо! Удобно и практично