Анкета о состоянии здоровья
Советую каждому массажисту завести анкету для новых клиентов примерно такого образца:
Анкета о состоянии здоровья
Уважаемый посетитель! Существует ряд заболеваний и особых состояний организма, которые могут являться противопоказаниями для проводимых процедур. Поэтому просим достоверно и внимательно заполнить этот бланк. Обозначенные данные являются конфиденциальной информацией, которая не подлежит оглашению, а только служат для контроля Вашего состояния во время прохождения курса массажа.
Укажите перенесенные или имеющиеся болезни ____ «ДА» «НЕТ»
| Укажите перенесенные или имеющиеся болезни | «ДА» | «НЕТ» |
| Инфаркт миокарда, микроинфаркт | ||
| Сердечная недостаточность | ||
| Аритмия | ||
| Повышенное давление | ||
| Пониженное давление | ||
| Бронхиальная астма | ||
| Проявление аллергии
(если “Да” то на что) |
||
| Эпилептические приступы | ||
| Заболевания щитовидной железы | ||
| Сахарный диабет | ||
| Заболевания желудочно-кишечного тракта | ||
| Гепатит А,В,С (в каком году) | ||
| Венерические заболевания | ||
| Туберкулез | ||
| Принимаете сейчас медикаменты (если ДА, укажите их название) | ||
| Вы были оперированы? | ||
| Вы беременны? | ||
| Когда Вы последний раз проходили рентгенографическое обследование | ||
| Вы принимаете наркотические, психотропные вещества? |
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К МАССАЖУ
- Остеопороз
- Онкология
- Гипертонический криз
- Туберкулез
- Алкогольное и наркотическое опьянение
- Наличие имплантантов в организме (кардиостимулятор, искуственные сосуды)
- Повреждения кожного покрова
- Открытые раны
- При острых лихорадочных состояниях и высокой температуре
- Кровотечения и наклонность к ним
- Болезни крови
- При любых острых воспалениях кровеносных и лимфатических сосудов
- Тромбозах
- Выраженном варикозном расширении вен
- Атеросклероз периферических сосудов и сосудов головного мозга
- Аневризма аорты и сердца
- Аллергические заболевания с накожными высыпаниями
- Заболевания органов брюшной полости с наклонностью к кровотечениям
- Хронический остеомиелит
- Психические заболевания с чрезмерным возбуждением
- Недостаточность кровообращения 3-й степени
- Впериод гипер- и гипотонических кризов
- Острая ишемия миокарда
- Беременность
Своей подписью Я ________________________________________________подтверждаю, что прочитал (-а)и понял (-а) содержание всех выше перечисленных пунктов анкеты и предупрежден (-а), что несу полную ответственность за достоверность предоставленной мною информации.
СКАЧАТЬ АНКЕТУ ОДНИМ ФАЙЛОМ: Анкета_клиента_классический_массаж
Очень удобно иметь анкету, учитывая, что в ней уже перечислены и противопоказания… Спасибо!
Низкий поклон за эту анкету,как долго ждали её , сколько спрашивали,ну как она выглядит…..а тут как всегда у вас все для людей,на бери только распечатать.
Спасибо большое,анкета то что нужно,ничего лишнего
Спасибо большое за подсказку!?
Спасибо большое Сергей Игоревич! Полезная и нужная информация.
Спасибо! Удобно и практично
Я как человек с кардиостимулятором и новым клапаном, смело заявляю, что не каждый массаж вреден, а скорее большинство полезны. Особенно снять напряжение в теле, убрать блоки и зажими. Так же работа со шрамами, но это ближе к остеопатии.